成都市根据国家医疗保障局和四川省医疗保障局的行风建设总体要求，致力于提升医保系统的智能化监控能力和监管效果。通过信息建设、智能监控、数据分析和成果转化四大方面，利用互联网、大数据、云计算和视频影像等技术手段，推动信息标准化和现代化建设。此举旨在提高数据核查能力、政策评估效率及宏观决策水平，逐步建立起适应现代化超大城市发展的“大数据+医保监管”智慧平台。

一、构建大数据分析和预警机制，形成闭环监管

（一）建立医保稽核联动机制

成都市在全国率先实施医保稽核的线上与线下联动机制。通过在线生成稽核任务情报，医保经办机构在线支付、线下核查、取证，并将结果反馈至实时在线监控系统，形成稽核闭环，确保稽核过程更加规范、公平、透明，减少人为干扰因素。

（二）研发反欺诈平台

通过《基于医保大数据展开住院真实性研究》课题项目，成都市与电子科技大学大数据中心合作，开发出一款专门针对频繁就医、住院时间重叠、滞留住院和虚假医疗服务的大数据反欺诈平台。该平台的疑点查实率超过90%，显著提高了稽核的准确性。

（三）制定地方标准

成都市根据相关政策文件及专业资料，制定了全国首个《成都市基本医疗保障运行分析指标体系》，包括17项一级指标、23项二级指标和518项三级指标，为医保大数据分析和应用提供了坚实基础。

（四）建设警示教育基地

在医保智能监管平台的基础上，成都市建立了警示教育基地，不仅扩大了监管效应，还建立了信息技术人才培养基地，实现了监管能力的更新迭代。从2016年开始，逐步推进“两定服务机构警示教育基地”的建设，2018年作为预防腐败创新项目，开展对全市两定机构、经办机构的事前警示教育培训。截至目前，已对22个区（市）县的953家定点医疗机构进行了28场培训，累计培训2890余人。

二、构建“8124”智能监控体系，搭建全链条稽核信息交互平台

通过系统数据汇集和大数据宏观分析功能，成都市对医疗保险行为参与各方进行全面、精细化的监管，构建了“8124”智能监控体系。“8个基础目录库”涵盖了药品、诊疗项目、医用材料、疾病诊断编码、医用设备、医保医生、定点机构和参保人基础信息库；“1个医保数据中心”集中收集医保数据；“2类监控规则”包括宏观和微观监控；“4个监控对象”包括两定服务机构、医保医生、参保人和医保经办机构。在“8124”监控体系框架下，通过建设医保实时在线监控系统并不断优化功能、规则和阈值，实现对全市医药服务机构的医保服务行为和参保人的就诊购药行为进行实时、动态、智能、精细的监测预警，确保医保基金的安全运行。截至目前，实时在线监控系统共处理36178起案件，追回医保基金7041.78万元，拒付医保基金808.64万元，扣减保证金10676.87万元，有效打击了违规医疗行为。

三、构建“12348”数据分析体系，制定三个层面监控规则

通过系统相关数据模型进行数据筛查和分析，制定相应的监管规则，在智能监管的宏观、中观和微观三个层面上形成了四个配套措施，构建了“12348”数据分析体系。具体包括：1个核心指标分析（次均医保基金支出）、2类分析报告（监控分析报告和医保数据动态监测报告）、3个分析维度（宏观、中观、微观）、4类分析对象（定点医疗机构、定点零售药店、参保人和医保经办机构）以及8种分析方法（如线性回归预测医保基金、多元回归预测住院率走势等）。以“12348”分析体系为基础，挖掘医保数据的潜在价值，为医保决策和监督管理提供有力支持。截至目前，成都市医保管理部门累计提取数据280余次，涉及明细数据3亿余条，完成各类分析报告234期，其中包括《监控分析报告》61期、《动态监测报告》20期、《工作简报》23期、《理论研究》32期、《情况反映》98期，多次获得上级肯定。例如，在住院数据分析中，发现武侯区某骨科医院在介入治疗和人工髋关节置换手术过程中存在疑似违规行为，提取了188条异常数据，涉及22个项目，金额达80余万元。经核查，所有异常数据均为违规行为，查实率达到100%。武侯区据此对该医院作出了拒付违规费用110.34万元、扣减保证金113.19万元的处罚。该案例以“成都深化医保大数据应用”为题，被国家人社部“每日动态”和市政府“政务公开”采用。

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