ROSA机器人辅助内镜三脑室造瘘术：单中心的九例实践

内镜三脑室造瘘术（ETV）是一种有效的治疗梗阻性脑积水的方法。传统的手术方式依靠外科医生根据解剖标志来规划手术路径，并徒手控制内镜。然而，这种方法可能导致较高的神经损伤率。为了减少这种风险，研究团队尝试使用ROSA机器人辅助进行ETV手术。

目的

本文旨在介绍ROSA机器人在ETV手术中的应用，以及其对降低神经损伤风险的潜在益处。

方法

研究团队在8个月内连续进行了9例ROSA机器人辅助下的ETV手术。所有患者都对ETV手术有良好的预期反应，并排除了其他内镜检查的可能性。根据具体情况，采用CT、MRI、面部激光或骨性基准注册配准方法进行影像注册。

结果

共有9名患者接受了ROSA机器人辅助下的ETV手术，年龄范围为1.5至16岁，其中4名为女性，5名为男性。所有患者的ETV成功评分在70至90之间。这些患者患有多种疾病，包括顶盖肿瘤、出血或脑膜疾病引起的交通性脑积水、先天性导水管狭窄、脑穿通性囊肿、Chiari I畸形和松果体区肿瘤。前两例手术仅使用机器人辅助内镜进入脑室，其余七例则全程使用机器人辅助。其中有4例同时进行了其他手术，如平面定向顶盖活检和Chiari减压术。随着手术经验的积累，注册配准和手术时间逐渐缩短，手术效率显著提升。所有患者术前症状完全缓解，且无并发症发生。

结论

ROSA机器人辅助ETV手术更加稳定、精确和微创。

关键词

脑积水；内镜三脑室造瘘术；机器人辅助手术；微创手术；手术技术

背景

ETV手术最早由Mixter在1923年开展，此后经过多次改进，包括头绪丛凝灼、平面定向术和内镜技术。与分流术相比，ETV手术具有独特的优点，如避免植入分流管可能带来的问题。ETV的成功与否可以通过ETV成功评分（ETVSS）进行术前评估。ETV手术的常见并发症包括穹窿损伤、低钠血症、丘脑损伤等，而减少这些风险的关键在于保持器械的稳定性。

机器人辅助手术

ROSA机器人自2007年起应用于微创神经外科，辅助完成了多项微创手术，包括DBS电极植入、脑活检、深部电极植入、致痫灶激光消融和脊柱椎弓根螺钉植入固定等。本文介绍了首个使用ROSA机器人辅助ETV手术的案例及其相关技术。

手术流程

每位患者都接受了标准的术前检查。通过回顾影像学研究和临床病史，确定最佳的手术方法。手术指征为脑积水患者出现临床症状，当ETV成功评分超过70时，选择ETV而非分流手术。使用ROSA计划系统对内镜路径进行优化。术前影像被导入ROSA工作站，以规划内镜路径。建议进行CTA或T1增强MRI薄层扫描，以规避血管。在矢状面上，将靶点设在第三脑室底部、基底动脉后方。在冠状面和矢状面上，将右侧室间孔设置为临时入点，然后调整为最终入点。

患者全身麻醉后，采用Mayfield三钉头架固定头部，使用ROSA激光间隔传感器进行自动扫描注册配准。如果需要进行多个手术，则优先处理需要精确平面定位的手术。每位患者都接受常规消毒铺单，无需剃头或剪发。ROSA机械臂指示头皮入点位置，用15号刀片破口，使用3.2毫米钻头钻孔。使用67号Beaver尖刀片在硬脑膜上十字切开，安装3.2毫米短型塑料适配器。使用脑穿针穿过适配器和颅孔插入侧脑室，然后缓慢插入内镜，观察脑室结构。使用的内镜为PAEDISCOPE®- Aesculap®，轴长150毫米，外径3毫米，有两个工作通道，一个冲洗通道和一个引流通道。在工作通道使用器械时，谨慎冲洗。当工作通道开放作为脑脊液引流通道时，可以冲水。

结果

2015年12月至2016年7月，研究团队在ROSA机器人辅助下完成了9次ETV手术。患者特征和预后结果见表1。所有患者ETV成功评分在70至90之间，术中无并发症，术后无临床并发症。所有患者术后30天不需要分流或重复ETV。在研究队列中有一例死亡，与原发性疾病进展有关，而非手术所致。

讨论

本研究中9例患者术前症状在术后立即得到显著改善，无手术相关并发症。所有患者在术后几周内接受临床随访，并定期随访至6个月。所有患者报告术前症状持续改善或缓解。一位患者死于原发性疾病，无患者需要分流或重复ETV。研究显示，随着对ROSA系统的熟悉，手术时间显著缩短，接近徒手ETV手术的时间。机器人辅助ETV的优势包括稳定的内镜固定、较小的骨孔和切口、减少手术体位依赖以及降低对伸入结构牵拉的风险。虽然初期增加了注册和安装步骤，但随着经验的积累，总手术时间仅比徒手ETV手术多约20分钟。

结论

ROSA机器人辅助ETV手术更加稳定、精确和微创。未来的研究可以探讨这项新技术是否能改善脑积水的预后并减少并发症。

刘献志教授点评

由于避免了分流管植入，建立生理特点的脑脊液循环通路，ETV已经成为治疗梗阻性脑积水的首选方法。然而，在多数临床中心，外科医生仍根据解剖标志规划手术路径，徒手控制内镜，导致神经损伤发生率高达16.6%。ROSA机器人的引入提供了稳定的内镜固定，减少了手术风险，提高了手术精度。虽然初期增加了注册和安装步骤，但随着经验的积累，总手术时间仅比徒手ETV手术多约20分钟。因此，ROSA机器人辅助ETV手术更加稳定、精确和微创，有望改善脑积水的预后并减少并发症。

刘献志

郑州大学第一附属医院外科医学部主任
郑州大学第一附属医院神经外科主任
国内著名神经外科教授

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